Скелет человека ребра

Что такое остеопороз: причины, симптомы (признаки) и лечение заболевания костей

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?
Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день...

Читать далее »

Остеопороз (дистрофия кости) является прогрессирующим заболеванием, при котором происходит разрушение структуры костной ткани, уменьшается ее плотность и поражается скелет человека.

При остеопорозе рук, ног и других костей нарушается сложная архитектура костной ткани, она становится пористой и подверженной переломам даже при минимальных нагрузках (смотрите фото).

Виды остеопороза

Виды остеопороза бывают такими:

  1. Постклимактерический остеопороз ног развивается из-за недостатка выработки женских половых гормонов в период менопаузы.
  2. Остеопороз старческий связан с износом и старением организма в целом. Снижение прочности скелета и его массы происходит после 65-ти лет.
  3. Кортикостероидная дистрофия кости возникает в результате длительного применения гормонов (глюкокортикоидов).
  4. Местный остеопороз – характеризуется наличием заболевания только в определенной области.
  5. Вторичный остеопороз развивается как осложнение сахарного диабета, при онкологических патологиях, хронических почечных заболеваниях, болезнях легких, гипотиреозе, гипертиреозе, гиперпаратиреозе, при болезни Бехтерева, при недостатке кальция, болезни Крона, хроническом гепатите, ревматоидном артрите, длительном употреблении препаратов алюминия.

Остеопороз может быть 1, 2, 3 и 4 степени. Первые две степени считаются более легкими и зачастую остаются незамеченными. Симптомы остеопороза в этих случаях затруднены даже при ренгенографии. Следующие две степени признаны тяжелыми. При наличии степени 4-й больному назначают инвалидность.

загрузка...

Причины возникновения костной дистрофии ног

остеопороз костей Причины развития заболевания заложены в нарушении равновесия в реконструкции костной ткани, которая постоянно обновляется. В этом процессе принимают участие клетки остеобласты и остеокласты.

Один такой остеокласт способен разрушить такое же количество костной массы, сколько сформируют 100 остеобластов. Костные лакуны, вызванные деятельностью остеокластов за 10 суток, остеобласты будут заполнять в течение 80 суток.

По разным причинам при повышении деятельности остеокластов деструкция костной ткани происходит значительно быстрее, чем ее формирование. Перфорируются, истончаются и трабекулярные пластинки, увеличивается ломкость и хрупкость кости, происходит разрушение горизонтальных связей. Это чревато частыми переломами.

Обратите внимание! Пик набора костной массы в норме приходится на 16 лет, строительство кости преобладает над резорбцией. В возрасте 30 – 50 лет оба эти процесса длятся примерно одинаково. Чем старше становится человек, тем быстрее происходят процессы резорбции костной ткани.

У каждого человека ежегодная потеря костной ткани в возрасте до 50 лет составляет 0,5 – 1%, у женщины в первый год наступления менопаузы эта цифра равна 10%, далее 2 – 5%.

Причины возникновения остеопороза костей:

  • низкий вес;
  • тонкие кости;
  • низкий рост;
  • гиподинамия;
  • женский пол;
  • нарушение менструального цикла;
  • пожилой возраст;
  • семейные случаи остеопороза;
  • применение стероидных препаратов, антацидных средств, содержащих алюминий, тироксина, гепарина, антиконвульсантов.

Причины остеопороза костей, на которые можно повлиять:

  1. злоупотребление кофеином, алкоголем;
  2. курение (от этой вредной привычки необходимо избавиться как можно быстрее);
  3. недостаточное употребление витамина D;
  4. гиподинамия — малоподвижный образ жизни;
  5. дефицит кальция в организме;
  6. недостаток молочных продуктов в рационе;
  7. избыточное употребление мяса.

Симптомы остеопороза костей

остеопороз опасность Опасность клинической картины объясняется малосимптомным или бессимптомным возникновением остеопороза. Заболевание может маскироваться под артрозы суставов или остеохондроз позвоночника.

Зачастую болезнь диагностируют в тот момент, когда появляются первые переломы.

Причем эти переломы возникают при незначительной травме или простом поднятии тяжести.

Достаточно сложно распознать заболевание на его ранней стадии, хотя основные признаки остеопороза ног и рук все-таки существуют. К ним относится:

  • боли в костях при перемене погоды;
  • хрупкие волосы и ногти;
  • изменения в осанке пациента;
  • разрушение зубной эмали.

Больше всего от остеопороза страдает шейка бедра, кости рук и ног, запястье, позвоночник. Как проявляется остеопороз на начальной стадии? А происходит это, примерно, так: в поясничном и грудном отделе ствола позвоночника при продолжительной нагрузке появляются боли, наблюдаются ночные судороги в ногах, старческая сутулость (смотрите фото), хрупкость ногтей, уменьшение роста явления пародонтоза.

Симптомами остеопороза могут являться регулярные боли в спине, межлопаточной области, пояснице.

При изменении осанки, наличии болей, уменьшении роста нужно проконсультироваться с врачом на наличие остеопороза.

Диагностика остеопороза костей

Рентгенография позвоночника для точной диагностики не годится. На снимке не удастся обнаружить начальные формы и остеопению. Не видна на рентгенограммах и незначительная потеря костной массы.

DEXА –двухэнергетическая рентгеновская денситометрия – остеоденситометрия, ультразвуковая денситометрия, количественная компьютерная томография.

DEXA – стандарт диагностики. Количественная оценка костной массы – костная денситометрия. Измеряется минеральная плотность кости и костная масса. Разница теоретической плотностью костной массы абсолютно здорового человека и плотностью костной ткани у больного такого же возраста — показатель Z.

Разница между средней величиной у здоровых людей в возрасте сорока лет и плотностью костной ткани у пациента – показатель Т. Диагностика согласно рекомендациям ВОЗ проводится на основании показателя Т.

Причины, из-за которых проводят денситометрию:

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

  • анорексия, гипотрофии;
  • наследственный анамнез;
  • недостаточный индекс массы тела;
  • длительная повторная аменорея;
  • ранняя менопауза;
  • дефицит эстрогенов;
  • первичный гипогонадизм;
  • хроническая почечная недостаточность;
  • трансплантация органов;
  • гиперпаратиреоз;
  • гипертиреоз;
  • синдром Иценко – Кушинга (фото);
  • длительная иммобилизация;
  • сниженный уровень тестостерона у мужчин;
  • терапия кортикостероидами;
  • спондилоартриты, ревматоидный артрит рук и ног.

Для того чтобы диагностировать остеопороз медики используют биохимические маркеры: витамин Д, кальций, магний, фосфор, различные гормоны (гормоны паращитовидной, щитовидной железы, эстрогены), маркеры образования (остеокальцин, проколлагеновый С-пептид и N-пептид, специфическая костно-щелочная фосфатаза), маркеры резорбции (дезоксипиридинолин, гликозиды гидроксилина, пиридинолин, стойкая к тартрату кислая фосфатаза, кальций).

Лечение костной дистрофии

ОстеопорозЛечение остеопороза – проблема довольно сложная. Ею занимаются ревматологи, иммунологи, неврологи, эндокринологи. Нужно достичь нормализации показателей костного метаболизма, предотвратить появление переломов, замедлить утрату костной массы, увеличить двигательную активность уменьшить болевой синдром.

Этиологическое лечение – необходимо лечить приведшее к остеопорозу основное заболевание,

Симптоматическое лечение – снятие болевого синдрома.

Патогенетическое лечение – фармакотерапия остеопороза.

Медикаментозное лечение

Натуральные эстрогены – препараты для подавления костной резорбции: кальцитонин, бисфосфонаты (золедроновая кислота, ризедронат, ибандронат, памидронат, алендронат). Эти лекарства принимаются очень долго, годами.

В приеме препаратов существует различие:

  1. раз в 12 месяцев (акласта);
  2. раз в 30 дней (бонвива);
  3. раз в 7 дней (рибис).

Препараты, стимулирующие костеобразование – витамин Д3, биофлавоноиды соли фтора, стронция, кальция. Лечение остеопороза костей рук и ног назначает врач!

Важно! Остеопороз полностью вылечить, пожалуй, невозможно. Можно только добиться улучшения костной системы препаратами кальция и теми средствами, которые влияют на усвоение и всасывание этого элемента.

Лечение дистрофии костей при помощи диеты

Прежде всего, для правильного питания, необходимо употреблять продукты с высоким содержанием кальция и витамина D. К ним относятся:

  • молочные продукты;
  • орехи;
  • брокколи;
  • зелень;
  • желток;
  • рыбий жир;
  • рыба.

Кроме того, пребывание на солнце тоже способствует выработке витамина D.

ЛФК при остеопорозе костей рук и ног

Физические упражнения при остеопорозеФизическая активность при остеопорозе должна заключаться в ходьбе, дающей максимальные нагрузки на кости ног. Стоит заметить, что плавание этому не способствует. Это объясняется тем, что в воде тело приобретает невесомость, поэтому нагрузки на кости рук и ног отсутствуют.

Вот упражнение для укрепления костей, которое необходимо выполнять систематически:

Стоя на коленях (руки упираются в пол, спина выпрямлена) нужно втянуть в себя живот и поднять правую руку вверх, устремив на нее взгляд. Грудная клетка в этот момент должна раскрыться, дышать следует ровно. Рука опускается в исходное положение. Затем, то же самое проделывается другой рукой. И так несколько раз.

После окончания упражнения таз необходимо опустить на стопы ног, руки выпрямить, голову опустить вниз, тело расслабить, сохраняя при этом ровное дыхание. Такое упражнение выполняется 2-3 раза в неделю. Его рекомендуется сочетать с правильным питанием и получасовой ходьбой.

Осложнения дистрофии костей

Чаще всего от переломов страдают лучевые кости, позвонки, шейка бедра. По данным ВОЗ переломы шейки бедра (фото) ставят костную дистрофию на 4 место среди причин инвалидности и смертности.

Заболевание снижает продолжительность жизни в среднем на 12 – 20%.

Перелом позвоночника в несколько раз увеличивает риск повторного перелома в этом же месте. А длительное пребывание в постели из-за травмы становится причиной возникновения пневмонии, тромбоза и пролежней.

Лечение или профилактика

Лечение остеопороза Чтобы предупредить болезнь необходимо употреблять продукты богатые кальцием и витамином D. Их список был приведен выше. Следует отказаться от вредных привычек (курение, алкоголь) и ограничить в рационе кофеин и продукты, содержащие фосфор (сладкие газированные напитки красное мясо). Физическую активность, наоборот, стоит максимально увеличить.

При малой эффективности или невозможности обычных мер предупреждения болезни, медики рекомендуют обратиться к лекарственным профилактическим средствам. Правильно подобрать препарат, на самом деле, не так и просто.

Дело в том, что присутствием в лекарстве одного лишь кальция проблему его недостатка решить невозможно. Кальций очень плохо усваивается. Поэтому оптимальный вариант – это наличие в препарате и кальция, и витамина D.

Здоровый образ жизни и регулярные умеренные физические нагрузки – залог крепких костей. Всем без исключения женщинам после сорока лет необходимо проверить правильность работы своей щитовидной железы. В случае обнаружения патологии – немедленно начать ее лечение.

Российская ассоциация остеопороза регулярно проводит бесплатное медицинское обследование пациентов, входящих в группу риска костной дистрофии.

Что делать, если болят все кости и суставы

Нередко при обращении к врачу пациенты жалуются, что болят все кости и суставы. Что делать человеку, когда болевые симптомы распространяются на все костно-суставные участки опорно-двигательной системы, как определить причину клинической симптоматики и избежать прогрессирования различных заболеваний суставов? Если вовремя не распознать причины подобных ощущений, то можно в дальнейшем ожидать непредвиденных последствий.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Распространенные причины болей в суставах и костях

Анатомический скелет взрослого человека насчитывает более 200 костных образований и 360 суставных элементов, соединённых между собой мышцами, связками, сухожилиями, сложнейшей иннервацией и системой кровообращения. В случае нарушения какого-либо сегмента опорно-двигательной системы возникает боль в костях или суставах.

Причины возникновения болевого синдрома зависят они от образа жизни человека, его трудовой деятельности, питания, санитарно-гигиенических условий, геоклиматического состояния окружающей среды и других факторов.

Чтобы установить причину боли в костях и суставах, необходимо пройти диагностику, которая станет подтверждением того или иного болевого признака.

Наиболее вероятные причинно-следственные факторы симптоматической боли в суставах и костях:

  • хроническая усталость от постоянных перегрузок после тяжёлой физической работы;
  • дефицит минеральных и витаминных микроэлементов;
  • нарушение обменных функций организма;
  • гормональный сбой у женщин при менопаузальном синдроме;
  • нарушение магистрального кровообращения;
  • остаточные явления после затяжных патологий костно-суставной системы;
  • малая активность опорных сегментов;
  • результат нервно-психологического стресса;
  • переутомление или переохлаждение;
  • злоупотребление вредными привычками: курение, алкоголь, наркотическое воздействие.

Проведя клиническую диагностику и собрав полную картину всех признаков и симптомов, консультирующий врач определит, почему болят кости и суставы всего тела. Рассмотрим наиболее вероятные и часто встречающиеся заболевания с подобной болевой симптоматикой.

Артрит и артроз суставов

Дегенеративно-дистрофическое поражение костно-суставных элементов анатомического скелета человека — распространенный вид поражения хрящевой ткани суставных поверхностей. Потенциальный возраст носителей таких симптомокомплексов – это люди средней и старшей возрастной категории, причем вне зависимости от половой принадлежности.

Почему болят все суставы и кости при поражении артритом или остеоартрозом, ответить сложно. При определении причинно-следственной связи возникновения болевого синдрома необходимо учитывать биологический, морфологический и физиологический факторы конкретного человека.

Деформация суставов – это результат функциональной недостаточности, приводящей к повреждению суставного хряща с последующей воспалительной реакцией. Факторы риска артроза, деформирующего артроза или костно-суставного артрита — возраст человека, специфика его труда, избыточная масса тела, расовая принадлежность, наследственная предрасположенность.

Устранить отягощающие болевые признаки в костно-суставных регионах скелетного остова помогут фармакотерапевтические средства лечения, качественное питание с добавлением витаминных и минеральных добавок в рацион, санаторно-курортное и лечение народными средствами, комплекс специально разработанных гимнастических упражнений, лечебный массаж.

Костный остеопороз

Если болят кости и суставы постоянно, возможно, прогрессирует системное хроническое заболевание, характеризующееся нарушением обменных процессов, снижением плотности костно-мышечных тканей, определяемой в медицине, как остеопороз.

Нарушение костно-мышечной архитектоники, усиление костной хрупкости объясняются метаболическими процессами в их тканевой организации. Опасность ситуации — в риске получения переломов в наиболее уязвимых местах. По данным Всемирной организации здоровья (ВОЗ), именно остеопороз — причина наиболее частых переломов.

Статистика свидетельствует, что около 20% переломов у мужчин – это результат хрупкости и недостаточной плотности костей, среди женщин процент травмированных из-за остеопороза составляет чуть менее 40%.

Среди людей пожилого или преклонного возраста следствием недостаточной плотности тканевых костных структур является перелом шейки бедренной кости, 20 лет назад приводивший к летальному исходу.

Степень риска классифицируют по нескольким факторам.

Генетические и физикальные признаки:

  • естественное старение организма;
  • малый вес (до 55 кг — у женщин, до 70 кг — у мужчин) или критический рост (выше 175 см — для женщин, более 185 см — для мужчин);
  • наличие остеопороза у ближайших родственников;
  • хрупкое телосложение человека;
  • сутулость позвоночника;
  • появление поясничного лордоза или грудного кифоза;
  • малая костная масса.

Эндокринологические факторы:

  • гормональный дисбаланс;
  • ранняя менопауза у женщин или позднее первое менструальное кровотечение у девушек;
  • неспособность к деторождению.

Объективно-обусловленными признаками возникновения остеопороза считаются:

  • недостаточная физическая активность или гиперактивность;
  • гиповитаминоз;
  • нарушение пищевой абсорбции;
  • хроническая недостаточность магистрального кровообращения или функциональное снижение работы почек.

Латентное течение болезни не позволяет адекватно индифицировать причины боли в костях и суставах, поэтому происходят первые, так называемые гипотравматические, переломы.

Единственно возможный путь устранения остеопороза – это увеличение и укрепление костной массы. Добиться результата возможно только достаточным насыщением организма кальцием, витамином группы D. Необходимо соблюдать диету, исключить соленую пищу, отказаться от курения, алкоголя, которые способствуют активному выведению кальция из организма.

Остеомиелит

Это гнойно-некротическое воспаление костной ткани, обусловленное проникновением патогенных, то есть гнойных, микробактерий. Процесс инфицирования охватывает всю кость, иногда распространяясь на костный мозг. К пораженной бактериями костной ткани подключаются лейкоциты. После ферментации начинается разложение ткани.

Три формы клинической патологии:

  • септико-пиемический вид, когда, помимо боли или ломоты в костях, температура тела достигает 39-40º С, появляется озноб, приступы головной боли, рвота, проявляется гемолитическая желтуха;
  • местный острый остеомиелит, характеризующийся локализованной болью в костных структурах, болевой контрактурой, то есть невозможностью полностью сгибать или разгибать суставы конечностей;
  • токсическая форма гематогенного остеомиелита – это наиболее опасный вид инфицирования, так как стремительно развивающаяся болезнь сопровождается болевыми симптомами в костях, выражается тяжелым токсикозом.

В случае появления любого из перечисленных симптомов следует немедленно обращаться в больницу. Пациенту необходима обязательная госпитализация и введение активной антибактериальной терапии. Лечения в домашних условиях различными народными средствами не существует.

Костная остеомаляция

В дословном переводе с древнегреческого языка «остеомаляция» означает «размягчение костей». Системное заболевание обеспечивает человеку ломкость, боль в суставах и костях. Причины такого состояния костно-суставной системы — недостаточная минерализация костной ткани основным питательным компонентом – витамином D. Провоцирующие факторы возникновения клинического состояния — дефицит макро- и микроэлементов, нарушение обменных функций.

Основная причина уменьшения костной минерализации – это повышенная фильтрация в почках с нарушением всасывания минеральных компонентов кишечником. Подобная клиническая ситуация вызывает болевой синдром в костях и суставах, приводит к понижению мышечного тонуса и гипотрофии с дальнейшей деформацией костного скелета.

Особую опасность остеомаляция представляет для маленьких детей, беременных женщин и людей пожилого возраста.

Для устранения системного заболевания предусмотрен консервативный метод лечения. Пациенту назначают общеукрепляющую терапию препаратами с достаточным количеством минеральных микрокомпонентов: кальция, калия, железа, фосфора, витамина группы D.

Для стабилизации мышечного тонуса рекомендуют ультрафиолетовое облучение, лечебно-профилактическую гимнастику и массаж. В случае формирования четко выраженной деформации конечностей, мешающей жизнедеятельности, решение проблемы – это оперативное вмешательство. При костной деформации остеомаляцией при беременности женщинам проводят кесарево сечение.

При своевременном обращении к профильным специалистам прогноз на выздоровление — положительный.

Гипофосфатазия

Это редкое генетически обусловленное заболевание, когда болят кости и суставы. Причина врожденной патологии – это недостаточная минерализация костного скелета и зубов. Помимо классических признаков ноющей симптоматики в костно-суставных организациях, у больного отмечается нарушение дыхательных функций, периодически возникает мышечная слабость, судороги, а иногда нефрокальциноз. Болезнь имеет угрожающее значение для жизни человека.

При перинатальной форме образования болезни во внутриутробном периоде смертность составляет 100 %, а при инфантильной форме выживаемость достигает 40 %.

Нередко во взрослой жизни диагноз пациенту ставят случайно, когда он проходит медицинское освидетельствование при приеме на работу или при прохождении призывной военно-медицинской комиссии.

Наиболее эффективное лечение – это прием ферментного препарата Асфотаза альфа. Дополнить патогенетическую терапию гипофосфатазии прочими препаратами терапевтического лечения, в том числе лечебной профилактикой или народными средствами, невозможно.

Народное избавление от болей в суставах и костях

Укрепить иммунную систему, качественно усилить минерализацию костно-суставных элементов опорно-двигательного аппарата помогут народные средства лечения. Различные рецепты отваров, настоек и целебных мазей можно приготовить самостоятельно. Рецептурное разнообразие окажет противовоспалительное, болеутоляющее, антибактериальное и антисептическое действие.

Рассмотрим несколько рецептов народной медицины избавляющих от болевых приступов костно-суставного образования:

  • рецепт № 1. Измельченные листья лаврового листа (20-30 г) заливаются 200 мл кипятка. Настаивается целебный продукт 3-4 часа. Принимать по полстакана в течение 5-7 дней два раза в день, желательно утром и вечером. Курс лечения — одна неделя;
  • рецепт № 2. Для приготовления домашней мази из золотого уса необходимо смешать в равных количествах сок листьев растения с любым согревающим кремом и нанести готовую смесь на воспаленные участки. Ощущение боли исчезает после 2-3 сеансов. Курс лечения не ограничен;
  • рецепт № 3. Согревающий компресс для больных суставов можно приготовить с помощью пчелиного мёда и алоэ. Состав ингредиентов: сок алоэ – 50 г, натуральный мед – 100 г, спиртосодержащая жидкость – 150 г. Все лечебные компоненты тщательно перемешиваются в стеклянной емкости, смоченная в целебном растворе медицинская марля или бинт наносится на проблемный сустав. Такую процедуру рекомендуется производить на ночь. На утро болевые признаки бесследно исчезают. Курс лечения — по мере надобности;
  • рецепт № 4. Согревающий компресс для больных суставов или костей можно приготовить на основе 200 мл водки или разбавленного спирта, 3 яичных белков, столовой ложки сухой горчицы и камфорного масла. Все ингредиенты смешиваются в одной емкости, настаиваются 1,5-2 часа. Натирать проблемные места рекомендуется 2 раза в день — утром и вечером;
  • рецепт № 5. Отличным согревающим действием обладает вареный картофель. Необходимо отварить 3-4 картофеля в мундире, очистив его, хорошо размять. Остуженный продукт до температуры терпения прикладывается к больному месту, укутывается пищевой пленкой или компрессной бумагой. Держать компресс до остывания. В случае необходимости повторять процедуру следует не чаще одного раза в два дня.

Для внутреннего употребления рекомендуются отвары и настои, обладающие мочегонным действием, которые выступят в роли противоотечных домашних средств лечения:

  • отвар из листьев брусники;
  • клюквенный морс;
  • настой из кукурузных рылец;
  • мочегонный сбор из лекарственных трав, который можно приобрести в аптечной сети по месту жительства.

При острых болевых проявлениях, сопровождающихся выраженным покраснением и отечностью, принимать согревающие компрессы не следует. Если нет возможности обращения к врачу, избавиться от неприятных ощущений можно при помощи следующих рецептов:

  • купировать болевой синдром можно при помощи охлаждающих примочек, приготовленных на основе противовоспалительных лекарственных трав: ромашки лекарственной, календулы, березовых почек или листьев тысячелистника;
  • очень чувствительно отзывается отечность на свежий лист белокочанной капусты. Для усиления противовоспалительного эффекта можно овощной продукт смазать пчелиным медом;
  • прекрасным противовоспалительным средством, снимающим отечность с суставов, является отвар череды, сок сельдерея или черной редьки.

Народную медицину можно применять только, как дополнительную меру, и при предварительном согласовании с лечащим врачом!

Профилактика болей в суставах и костях

Важнейшие причинно-следственные факторы возникновения болевой симптоматики — малоподвижный образ жизни, неправильное питание, излишняя масса тела. Поэтому следует усилить свою двигательную активность, нормализовать собственный вес, сбалансировать питание, добавляя в рацион кальций, витамин D и другие минералы.

Любое костно-суставное заболевание имеет отличительные особенности, однако существуют определенные правила, которые их объединяют:

  1. Не следует переохлаждать или перегревать свой организм.
  2. Увеличение физических нагрузок следует проводить постепенно.
  3. Категорически запрещено заниматься самолечением, бесконтрольно принимать лекарственные средства.
  4. Питаться только полезной пищей.
  5. Вовремя обращаться к врачу при малейшем дискомфорте в суставах или костно-мышечном регионе.

Берегите себя и будьте всегда здоровы!

Добавить комментарий